Análisis Caso Clínico Carolina Gálvez

Caso Clínico

Ética Profesional

Carolina Gálvez 

 19 de junio de 2012

Introducción


El presente informe corresponde al análisis de un Caso Clínico, el cual presenta ciertos dilemas éticos, y a la vez está directamente relacionado con la fonoaudiología.  


El objetivo de analizar un caso, es que el estudiante tenga la oportunidad de analizar situaciones que suceden en la vida profesional, y sea capaz de identificar las fallas o errores que pueden presentarse  en las derivaciones o diagnósticos que se le realizan a un paciente en específico, identificando su patología, y dejando entrever las consecuencias a partir de ésta.


La importancia de  la realización de estos ejercicios radica en la experiencia que el alumno adquiere ejercitando con dilemas profesionales, a los cuales en un futuro se les presentarán a diario, y con los cuales deberá lidiar, con el mayor criterio ético y responsabilidad correspondiente.


A continuación se presenta el caso de Consuelo, una niña de 6 años, la cual es derivada al fonoaudiólogo por su profesora, ya que ésta detecta problemas de lenguaje, y se le diagnostica Trastorno del lenguaje y un posible retraso intelectual, y todo esto sin tomar en cuenta la serie de episodios de otitis media con efusión que ha presentado la paciente.
A partir de esto se realiza una revisión bibliográfica sobre los antecedentes de la paciente, y luego se realiza un análisis subjetivo acerca del tratamiento y diagnostico que se le indicaron a la paciente y a su madre.






Marco Referencial




A. Programas y estrategias propuestas por el Ministerio de  Salud y Educación.
Según lo investigado en bibliografía, no existen programas o estrategias específicas para Otitis Media con Efusión o para Hipoacusia de conducción provocada por ésta patología.


B. Definición del problema planteado. 
La Otitis Media con Efusión (OME) es una patología frecuente en la población pediátrica, que se caracteriza por la presencia de líquido seroso o mucoso en el oído medio, sin signos de infección aguda. Clínicamente, se puede presentar tanto en forma asintomática como con hipoacusia y sensación de oído tapado, siendo detectada en la mayoría de los casos por medio del examen clínico dirigido en conjunto con una impedanciometría. En la literatura se reporta una alta incidencia de esta patología, presentándose por lo menos en una ocasión en el 22% de los pacientes entre los 5 y 12 años. (Casselbrant ML y cols, 1985; cit en Finkelstein y cols, 2006)
En Consuelo, ésta patología está provocando problemas de hipoacusia, lo que a su vez están retrasando y alterando el proceso de la adquisición del lenguaje, lo cual puede ser la principal causante de su diagnostico de Trastorno del lenguaje, ya que éste es  el medio por el cual los niños simbolizan la realidad y pueden separarse de ella, permitiendo el adecuado desarrollo del pensamiento  y con ello la adquisición del conocimiento humano. Dado que pensamiento, lenguaje y habla, como medio de expresión, están íntimamente ligados la sordera es un impedimento grave cuyos efectos transcienden ampliamente la imposibilidad de hablar. Todos los estudios al respecto demuestran que las personas afectadas por una hipoacusia sin implementación auditiva y con diagnóstico tardío,  padecen de un escaso o nulo desarrollo del lenguaje oral lo que incide en un sano desarrollo cognitivo, afectivo y social. Lo anterior se hace patente en los ámbitos escolares, familiares, sociales. (MINSAL, 2009)


C. Epidemiología del problema planteado.
La incidencia de la Otitis Media con Efusión es alta, presentándose por lo menos en una ocasión en el 91,1% de los pacientes antes de los 2 años (Paradise J & cols, 1997; cit en Finkelstein y cols, 2006), 66% de los pacientes entre los 2 y 5 años, y 22% de los pacientes entre los 5 y 12 años (Casselbrant ML y cols, 1985; cit en Finkelstein y cols, 2006)


D. Fisiopatología problema planteado.
Se cree que la OME es de origen multifactorial y que la alergia sólo produce la disfunción tubaria típica del inicio de este cuadro y el oído medio no representa el órgano blanco. En suma la alergia no produce la OME pero está relacionada con la falla en la resolución. La disfunción tubarica juega un rol significativo en esta enfermedad. También se ha encontrado una pobre repuesta inmune local. Estos factores y otros que desconocemos producen una metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del número de glándulas, lo que lleva a la producción y acumulación de mucus. (Barreda, 2005)
La OME conlleva una hipoacusia de conducción, en general de grado leve a moderado, y debido a que esta disminución de la percepción auditiva se presenta en un período crítico de la adquisición de las habilidades de lenguaje y habla, existe una razonable preocupación en cuanto al desarrollo de estosiniños (Gordon AS & cols, 1998; cit en Royer & cols, 2010)


E. Factores de riesgos biológicos, sicológicos y socioculturales del problema planteado.
Para la OME existen diversos factores de riesgo, dentro de los que destacan pertenecer a un estrato socioeconómico bajo y tener una alta exposición a otros niños, por ejemplo, en sala cuna, además de tener escaso acceso al sistema de salud. (Finkelstein y cols, 2006)


F. Signos y síntomas del problema planteado.
Clínicamente, se puede presentar tanto en forma asintomática como con hipoacusia y sensación de oído tapado, siendo detectada en la mayoría de los casos por medio del examen clínico dirigido en conjunto con una impedanciometría. (Finkelstein y cols, 2006)


G. Intervención y/o tratamiento.
El tratamiento de esta afección considera tres puntos fundamentales.
1. Observar la evolución espontánea del cuadro, lo que ocurre en un número importante de los pacientes. Posiblemente esta no sea la situación más frecuente para el clínico, porque cuando los pacientes están consultando la etapa de la evolución espontánea ya ocurrió.
2. Evaluar el uso de antibióticos, descongestionantes, mucoliticos y corticoides. El uso de corticoides sistémicos ha sido beneficioso. En general se acepta que uno de 4 niños se ve beneficiado con el tratamiento, pero la recurrencia es del 40%. 
3. Tratamiento quirúrgico: la indicación de este debe ser realizada cuando los puntos anteriores no fueron significativos. Consisten en la colocación de un tubo de ventilación transtimpánico denominado collera o diábolo. El tratamiento quirúrgico resuelve el problema en forma inmediata.
El resultado del tratamiento es óptimo en aproximadamente el 80% de los casos. (Barreda, 2005)




Análisis Caso clínico simulado




1. Presentación del caso 
Consuelo de 6 años y 1 mes de edad, hija única, escolar que asiste a primero básico sufre de otitis a repetición con supuración en promedio una vez al año recibiendo tratamiento farmacológico es derivado de colegio municipal a su escuela de lenguaje por “hablar mal y confundir las letras”. Con estos datos se realiza examen de habla y lenguaje. 


Se evidencia presencia de procesos fonológicos de simplificación, e inconsistencias articulatorias en los fonemas,  / l /, / r/, / rr /, / g /, /d/. Se evidencia área semántica y morfosintáctica con bajos puntajes en las pruebas, respecto a su edad cronológica. Se le diagnostica con Trastorno del lenguaje y debe ingresar al curso pre-básico especifico, tres veces a la semana para tratamiento articulatorio y de lenguaje.


Además como se evidenció bajo rendimiento lingüístico, en las pruebas se sospecha algún grado de Déficit Intelectual y se deriva para evaluación psicológica y pedagógica. La madre presenta buena disposición para trabajar con ella, pero sale preocupada con sus indicaciones.


2. Valoración ética de la situación:


Según mi opinión el conducto que se siguió para el diagnostico no fue el más adecuado. Debido a que no se evaluaron todas las patologías que presentaba Consuelo.  Al desvincularla de su colegio se le hace un daño psicológico, lo que puede ser manifestado en inseguridad por parte de la niña, ya que debió dejar a sus amistades y compañeros de un día para otro, sin tomar en cuenta sus sentimientos.


Además no se le realizaron todas las pruebas y exámenes que correspondían según su diagnóstico, es en este caso donde es muy fundamental la actuación de un equipo interdisciplinario, en el cual los profesionales deben comunicar sus diagnósticos, preocupaciones e intereses sobre la mejoría y el tratamiento del paciente.  Para una paciente en una edad tan temprana e importante para su desarrollo futuro, es de trascendental importancia el tratamiento que se le aplique, ya que por causa de un mal o ineficiente diagnostico pueden dañarse más de un ámbito de su vida, y como ocurriría en este caso sería el social, psicológico y de desarrollo intelectual.


3. Propuesta de intervención.


Según mi opinión sobre el diagnostico de Consuelo, es que luego de que le diagnosticaran la otitis media con efusión, debieron de buscar algún tratamiento para ésta, ya sea a partir de los medicamentos, o de una intervención quirúrgica, en donde se le instale el sistema de collera, para drenar la efusión que produce esta patología.


Luego de realizarse el tratamiento adecuado para la enfermedad, y al recibir las indicaciones de la profesora, la cual dice que “habla mal y confunde las letras”, se le debió de enviar a la paciente a un profesional fonoaudiólogo, el que al investigar e indagar sobre la historia clínica de Consuelo, se enteraría de que ha presentado episodios frecuentes de Otitis Media con Efusión, lo que pudo haber provocado una pérdida auditiva, y por lo que es necesario enviarla a realizarse una audiometría, para corroborar el daño, y si fuese necesario el uso de algún instrumento para que la percepción y comprensión de los sonidos sea la más adecuada y eficiente.


Lo más probable es que Consuelo al realizarse esta audiometría presentara signos de una Hipoacusia de Conducción, provocada por la OME, la cual pudo desencadenar el retraso en la comprensión del lenguaje, y además de las inconsistencias en la articulación de los fonemas que tenía afectados. Ya que se encuentra en una edad crítica de adquisición del lenguaje,  es en este periodo donde se necesita de estimulación, en cantidad y calidad, puesto que comenzará a aprender a leer y a escribir, lo que no se realizará de la forma más adecuada si no escucha, ni entiende lo que le dicen.














Conclusión


La principal conclusión que se puede realizar de éste caso es que un diagnostico mal efectuado, ya sea por la incompetencia de algún profesional, o por la falta de comunicación entre estos, los cuales  se involucran con un individuo, puede provocar daños colaterales bastante graves.


El hecho de que a la paciente se le llegara a indicar que pudiese tener retraso intelectual si haberle realizado uno de los principales exámenes, la cual era la audiometría, la que debió ser indicada por el otorrinolaringólogo inmediatamente después de detectar la OME con la otoscopia, es un asunto delicado, puesto que si éste profesional no fue capaz de detectar una hipoacusia, el fonoaudiólogo que la atendió para evaluar su desempeño lingüístico, debió de prever que una situación así se pudiese presentar, sobre todo al momento de realizarle la anamnesis de la paciente, a la madre de Consuelo.


Según mi perspectiva en este caso fueron dos los errores principales que se cometieron:


• El primero fue la incompetencia del médico que le detectó la OME, el cual no le realizó un examen de audición. Además de la incompetencia del fonoaudiólogo que no debió haber realizado correctamente la anamnesis, o no interpretar correctamente la información a la que tenía acceso, detectando la pérdida auditiva.


Por otro lado la profesora debió de estar enterada de la enfermedad a la que se enfrentaba la niña, ya que es de suponer que debió faltar algún día a clases si se le aplico algún tratamiento, y por lo tanto estar justificada, en cuanto a esto la docente debió intentar con distintas técnicas de ubicación dentro de la sala para ver si Consuelo mejoraba su rendimiento escolar, y no solamente derivarla. 


• El segundo error fue la falta de comunicación entre medico, profesora y fonoaudiólogo. Ya que este gran problema se pudo haber solucionado antes si el médico le hubiese informado a la fonoaudióloga de la patología que presentaba Consuelo, y que por lo demás la profesora también debió de estar enterada.








Bibliografía




1. Barreda. (2005). http://www.pediatraldia.cl. Recuperado el 19 de Junio de 2012, de http://www.pediatraldia.cl/oti_efus.htm
2. Finkelstein, B. C. (2006). Actualización en Otitis Media con Efusión: Revisión Bibliográfica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello , 247-255.
3. Ministerio De Salud República de Chile. (2009). Guía Clínica Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro . Santiago : ISBN.
4. Royer, D. P. (2010). Otitis media con efusión en pacientes con fisura palatina: Comparación de estrategias terapéuticas. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello , 117-122.